Акт проверки Департаментом здравоохранения города Москвы организаций оптовой торговли, аптечных организаций, индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность, по осуществлению контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение 4 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 26 июля 2011 г. N 687

(место составления акта)                           "__" ___________ 20__ г.
________________________                           (дата  составления акта)
_______________________
(время составления акта)

Акт
проверки Департаментом здравоохранения города Москвы
организаций оптовой торговли, аптечных организаций,
индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию
на фармацевтическую деятельность, по осуществлению контроля
за применением цен на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных
препаратов
N ______

"__" ____________ 20___ г.  по адресу: ____________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя (заместителя
руководителя) Департамента здравоохранения города Москвы, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)
Дата и номер   решения   прокурора   (его заместителя)  о  согласовании
проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований,
установленных   федеральными  и  региональными  правовыми  актами  в  части
применения  цен  на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых  и  важнейших  лекарственных  препаратов (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены   факты   невыполнения  предписаний  органов  государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица, индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами  государственного контроля (надзора)
(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________  ___________________________________________________
(подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)

Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами  муниципального  контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки): _______________________________________________________

______________________  ___________________________________________________
(подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
____________________________________
С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" _____________ 20__ г.
_________________________
(подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:
_________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26.07.2011 № 687